2025년 한 해 동안 낸 병원비 본인부담금이 소득분위별 상한액(89만~826만원)을 넘었다면, 넘은 금액을 전액 돌려받습니다.
보건복지부와 국민건강보험공단이 2025년 진료분 본인부담상한액을 확정하고, 2026년 8월 31일부터 지급 절차를 시작했습니다. 대상자는 226만 2,605명, 총 환급액은 3조 760억원입니다. 대상자 수는 2024년 진료분(213만 5,776명)보다 5.9% 늘었습니다.
누가 받을 수 있나요?
- 건강보험 가입자 및 피부양자가 대상입니다.
- 2025년 1월 1일~12월 31일에 부담한 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과한 경우 초과분을 돌려받습니다.
- 상한액은 소득분위(1~10분위)에 따라 다릅니다. 2025년 기준 1분위 89만원부터 10분위 826만원까지입니다.
- 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 더 높은 상한액이 적용됩니다.
- 비급여·선별급여 등은 본인일부부담금에서 제외됩니다. 병원에 낸 돈 전부가 아니라 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금만 합산됩니다.
✅ 자격 셀프 체크
- ✅ 2025년에 건강보험 가입자 또는 피부양자였나요?
- ✅ 2025년 1~12월 병원·약국에서 낸 건강보험 적용(급여) 본인부담금 총액을 확인하셨나요?
- ✅ 그 합계가 아래 표의 내 소득분위 상한액을 넘나요?
- ✅ (요양병원 입원자) 2025년 요양병원 입원일수가 120일을 넘었는지 확인하셨나요?
위 항목에 모두 해당하면 환급 대상입니다. 하나라도 애매하면 공단 고객센터(1577-1000)나 공식 출처에서 확인하세요.
본인부담상한제, 얼마나 받나요?
상한액을 넘은 금액 전액이 환급됩니다. 정액이 아니라 사람마다 다릅니다.
| 소득분위 | 2025년 진료분 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 |
1인당 평균 환급액은 약 136만원이지만, 이는 전체 평균일 뿐 개인별 금액은 크게 다릅니다. 내 상한액이 170만원인데 급여 본인부담금이 250만원이었다면 80만원을 돌려받는 식입니다.
본인부담상한제 환급금 조회·신청 방법
지급동의계좌 등록 여부에 따라 절차가 두 갈래로 갈립니다.
- 안내문을 확인합니다. 8월 31일부터 대상자에게 순차 발송됩니다. 네이버 → KT(PASS앱) → 카카오톡 순으로 전자문서가 먼저 발송되고, 해당 서비스를 이용하지 않거나 열어보지 않으면 우편으로 안내문이 갑니다.
- 지급동의계좌를 이미 등록했다면 신청할 것이 없습니다. 사전 등록자 131만 2,819명(지급 대상 확정자 226만 1,271명의 58%)은 9월 2일부터 등록된 계좌로 순차 자동 지급됩니다.
- 등록하지 않았다면 안내문을 받아 신청합니다. 동봉된 지급신청서를 작성해 공단 누리집(www.nhis.or.kr)·건강보험25시(모바일 앱)·팩스·전화·우편·방문 중 편한 방법으로 신청하면 됩니다.
- 계좌는 본인 명의여야 합니다. 문의는 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000입니다.
- 다음 해를 위해 지급동의계좌를 미리 등록해 둘 수 있습니다. 초과금이 발생하기 전에도 본인 명의 계좌로 사전 등록이 가능하며, 고객센터(1577-1000)로 신청합니다.
이것만은 꼭 확인하세요
- ‘평균 136만원’은 내 금액이 아닙니다. 226만 명 전체의 평균이며, 실제 환급액은 내 상한액을 얼마나 넘겼는지에 따라 달라집니다.
- 비급여는 계산에 안 들어갑니다. 상급병실료 차액, 미용·성형, 선택 비급여 검사 등은 아무리 많이 냈어도 합산되지 않습니다. 영수증 총액과 상한액을 비교하면 계산이 어긋납니다.
- 10월 8일부터 체납액이 공제됩니다. 2026년 10월 8일 국민건강보험법 제44조 제3항이 시행될 예정이며, 시행일 이후 지급분부터는 건강보험료나 법에 따른 징수금 체납액이 있으면 그만큼 공제한 뒤 지급됩니다. 체납이 있다면 안내문 금액과 실수령액이 다를 수 있습니다.
- 이미 일부를 받은 분도 있습니다. 같은 요양기관에서 연간 본인부담금이 최고상한액(2025년 826만원)을 넘으면 병원이 공단에 직접 청구하는 사전급여가 적용됩니다. 2025년에는 2만 7,742명이 1,846억원을 이 방식으로 먼저 받았습니다. 이번 안내문은 그 외의 사후 정산분입니다.
- 기한은 발표에 없습니다. 이번 발표에는 신청 마감일이 안내되어 있지 않습니다. 인터넷에 도는 마감일 정보를 그대로 믿지 말고, 안내문을 받으면 미루지 말고 처리하는 편이 안전합니다.
- 환급금을 미끼로 한 사기 문자에 주의하세요. 공단은 안내문과 공식 앱·누리집으로 안내합니다. 링크를 눌러 카드번호·비밀번호·인증번호를 넣으라는 문자는 공식 절차가 아닙니다. 확인은 반드시 1577-1000으로 하세요.
- 함께 챙기면 좋은 제도. 놓친 내 돈을 찾는 관점에서는 숨은보험금 조회 방법도 함께 확인해 볼 수 있습니다. 요양병원·장기입원 상황이라면 장기요양 병원동행 시범사업도 참고가 됩니다.
자주 묻는 질문 — 본인부담상한제 환급금
Q1. 내 소득분위는 어떻게 확인하나요?
소득분위는 건강보험료 부과 기준으로 공단이 산정합니다. 개인이 임의로 계산하기는 어려우므로, 안내문에 적힌 본인의 상한액을 확인하거나 공단 누리집·건강보험25시 앱, 고객센터(1577-1000)로 조회하는 것이 정확합니다.
Q2. 안내문이 오지 않으면 대상이 아닌가요?
안내문은 8월 31일부터 순차 발송되므로 시차가 있습니다. 또 지급동의계좌를 등록해 둔 경우에는 신청 절차 없이 9월 2일부터 자동 지급됩니다. 대상 여부가 궁금하면 공단 누리집·앱이나 1577-1000으로 확인할 수 있습니다.
Q3. 병원에서 낸 돈이 상한액을 넘었는데 왜 대상이 아니라고 하나요?
비급여·선별급여 등이 제외되기 때문입니다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인일부부담금만 합산합니다. 영수증 총액 기준으로는 상한액을 넘어도 급여 본인부담금 기준으로는 넘지 않을 수 있습니다.
Q4. 요양병원에 오래 입원했는데 상한액이 다르다고 합니다.
요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우 별도의 더 높은 상한액이 적용됩니다. 1분위 141만원부터 10분위 1,074만원까지이며, 같은 소득분위여도 일반 기준보다 상한액이 높습니다.
Q5. 건강보험료를 체납 중인데 환급금을 받을 수 있나요?
2026년 10월 8일 시행 예정인 국민건강보험법 제44조 제3항에 따라, 시행일 이후 지급분부터는 보험료·징수금 체납액이 있으면 해당 금액을 공제한 뒤 지급됩니다. 체납액 규모에 따라 실수령액이 달라질 수 있습니다.
Q6. 2026년에 낸 병원비는 언제 정산되나요?
2026년 진료분은 내년에 같은 방식으로 사후 정산됩니다. 2026년 진료분 상한액은 소득분위별 90만·112만·173만·326만·446만·536만·843만원(요양병원 120일 초과 입원 시 143만·181만·245만·404만·580만·698만·1,096만원)입니다. 이번 환급의 기준(2025년 진료분)과 혼동하지 마세요.
Q7. 지급동의계좌는 미리 등록해 두는 게 좋나요?
등록해 두면 다음 정산부터 신청 절차 없이 자동으로 지급받을 수 있습니다. 초과금이 발생하기 전에도 등록할 수 있고, 본인 명의 계좌만 가능하며 고객센터(1577-1000)로 신청합니다.
본 글은 보건복지부·국민건강보험공단의 공식 발표(2026-08-31)를 기반으로 작성되었습니다. 신청 전 반드시 정책브리핑 원문과 국민건강보험공단 누리집에서 최신 정보를 확인하세요.